Приложение № 5
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на строительство объектов капитального строительства»

Форма
	в Администрацию Сысертского городского округа	
		
	Сведения о заявителе (застройщике):	
		
	(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физ. лица, зарегистрированного	
		
	в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации	
		
	и организационно-правовой формы юридического лица)	
	в лице:		
	(Ф.И.О. руководителя и (или) иного уполномоченного лица,	
		
	представителя физического лица)	
	Документ, удостоверяющий личность:		
	                                                                                                    (вид документа,	
		
	серия, номер документа, кем и когда выдан)	
	Сведения о государственной регистрации юридического                    лица (индивидуального предпринимателя):	
	ОГРН (ОГРНИП):		
	ИНН:		
	Контактная информация:	
	Телефон:		
	Электронная почта:		
	Адрес места нахождения 
(регистрации) юр. лица/ адрес места жительства (регистрации) физ. лица		

			
	Почтовый адрес:		
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения на строительство (реконструкцию)
объекта капитального строительства	
1.		Прошу продлить срок действия разрешения на:	
	строительство объекта капитального строительства		
	реконструкцию объекта капитального строительства		
	строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	от                                      № 	
2.		Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией		
3.		Адрес (местоположение) объекта		
4.		Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
5.		Площадь участка (кв. м)		
6.		Срок строительства (в соответствии с проектом организации строительства)	
	
7.		Причина несоблюдения нормативных темпов строительства или остановки	
	
Состояние объекта на дату подачи настоящего заявления:	
Виды работ	Объем выполнения, %	Примечание	
Подготовительные работы
			
Земляные работы
			
Фундаменты
			
Работы по монтажу коробки здания
			
Внутренние отделочные работы
			
Наружные отделочные работы
			
Работы по монтажу внутренних инженерных сетей			
Работы по монтажу наружных инженерных сетей
			
Работы по благоустройству

Приложение:
№ п/п	Наименование 
представляемого документа	Реквизиты
представляемого документа	Бумажный вид 
(копия с предъявлением подлинника или нотариально заверенная копия)	В электронной форме в формате PDF	
1.		Документ, удостоверяющий личность заявителя
				
2.		Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя				
3.		Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя				
4.		Разрешение на строительство
				
5.		Откорректированный проект организации строительства.				

Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать от заявителя осуществления действий,  в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в приложении № 2 к Административному регламенту, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.
Настоящим также подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию Сысертского городского округа.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
           получу лично в Администрации	

	
направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	
прошу уведомить через Единый портал.	

	

«____» _____________ _______года

(должность руководителя юридического лица)		(подпись заявителя)		(инициалы и фамилия заявителя)	
М.П.

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
_____________________________________________________________________________